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    • 角膜塑形鏡淚液評估臨床

      眼表面存在的淚液膜的質和量,直接影響到角、結膜上皮的健康以及前表面的光學精度,特別在配戴接觸鏡(CL)的狀態下,關系到光學、生理學和力學方面重要作用的發揮。關于CL與淚液之間的相互作用,相互影響,近年來因檢查、分析方法的進步進行了多方面的研究(1~3),但仍有許多問題尚未十分明了。

       

          最近我們主要從臨床角度,觀察了配戴各類不同接觸鏡后眼表面淚膜的形態,穩定性以及淚液量的變化,并結合國外的相關研究進一步分析CL與淚液動態的關系。

       

      1、對象和方法

       

      1.1  對象:1999年12月~2002年12月在我中心驗配CL的近視患者214名,共428只眼,其中122(244眼)名日戴軟性接觸鏡(SCL含水量38.6%~40%),男性29.1%,女70.9%,平均年齡18.3±4.2歲,平均戴鏡時間2.3±1.7年 。40名(80眼)日戴普通透氣性硬性接觸鏡(RGPCL),男性32.5%,女67.5%,平均年齡18.1±4.8歲,平均戴鏡時間2.4±1.3年。52名(104眼)日戴角膜矯形鏡(Ortho-K CL),男性30.0%,女性70.0%,平均年齡17.6±3.7歲,平均戴鏡時間2.2±1.2年。其中戴鏡前的110名(220眼)作為正常對照,男性30.4%,女性69.6%,平均年齡18.5±3.6歲。各組平均年齡、性別比例、平均戴鏡時間經統計學檢驗后P均>0.05。

       

      1.2  方法:裂隙燈角膜顯微鏡下觀察SCL和HCL(硬性接觸鏡,包括RGPCL 和

       

      Ortho-K CL)戴鏡前后的淚膜破裂時間(BUT),并按戴鏡年數進行分組比較。利用表面淚膜觀察裝置(Kowa DR-1)觀察戴鏡前與戴鏡一年后裸眼及戴鏡狀態下鏡上表面淚膜的形態分級。對SCL配戴者利用酚紅染色棉絲(Zone-Quick, Showa Yakuhin Kako CO, LTD)測定戴鏡前后結膜囊內淚液存留量,測定時間15秒,同時戴鏡前與戴鏡后一周、一個月、三個月測定SCL含水量的變化(Atago CL-1)。數據采用 SPSS軟件系統進行秩和檢驗,量化數據進行方差分析和T檢驗。

       

      2、結果

       

      2.1  BUT測定值  SCL和HC L組戴鏡前后BUT測定值列于表1,SCL組隨戴鏡時間延長有明顯縮短(P<0.01),HCL組戴鏡后無明顯變化。

       

      2.2  眼表淚膜分級  分級標準見圖1。戴鏡后角膜表面淚膜形態分級,觀察各組間比較有顯著性差異(P<0.01),顯示Ⅰ、Ⅱ級所占比例SCL組為80.0%,RGPCL組為87.1%,Ortho-K CL組為86.0%,非戴鏡正常眼87.4%,SCL組少于其它組,特別是Ⅰ級的比例,SCL僅6.5%,明顯少于其他組(表2)。

       

      2.3  CL表面淚膜分級  分級標準見圖2。配戴CL狀態下鏡上表面淚膜形態分級觀察,各組間亦有顯著性差異(P<0.05),SCLⅠ級僅有1.9%,Ⅰ、Ⅱ級比例明顯少于HCL組,各組均以Ⅳ級為主,SCL占54.4%,RGPCL占53.4%,Ortho-K CL占51.5%(表3)。

       

      2.4  淚液測定量  SCL配戴前染色棉絲測定淚液量平均潤濕長度16.6±5.1mm,戴鏡后逐漸減少,但無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

       

      2.5  SCL含水量的變化  38.6%~40%含水的SCL配戴1周后含水量下降為36.0%±1.7%,1個月后35.8%±1.4%,3個月后35.5%±1.9%,戴鏡后含水量比戴鏡前顯著減少(P<0.01),1周~3個月之間無明顯變化。

       

      3、討論

       

          配戴CL成功與否,與淚液的關系極為密切,一些研究指出,淚液量低于正常者,角膜損傷的發生率增加4倍左右(4)。

       

          評價淚液的狀態,一般從兩個重要的側面,一是淚液量,二是淚液膜的穩定性。我們選擇染色棉絲測定淚液量的方法考慮一是簡便易行,二是對結膜刺激極少,基本反映了淚液存留量,三是測定時間短。配戴SCL由于鏡片含水量的變化,以及對淚液蒸發量的影響(5),容易使淚液量的平衡失調,臨床上SCL配戴者出現干燥癥狀往往多于HCL配戴者,所以本研究只對SCL配戴組測定了淚液量。測定結果顯示SCL隨戴鏡時間的延長,淚液量逐漸減少,但無顯著性差異,而SCL含水量卻從戴鏡一周后開始顯著減少。通常SCL中的結合水(不可移動)占20%,界面水(某種狀態下少量移動)占11.6%,余下為自由水可自由進出。含水率38.6%~40%的SCL自由水僅有約7%~8%,SCL水分的丟失勢必會干擾眼表面淚膜,降低角膜上皮面的濕潤性,所以SCL配戴后眼表淚膜Ⅰ級所占比例明顯少于非戴鏡正常眼,而RGPCL和Ortho-K CL配戴后與非戴鏡正常眼比較,淚膜無明顯變化。戴鏡狀態下,SCL表面淚液膜Ⅰ級的比例也明顯低于RGPCL和Ortho-K CL,似乎淚膜更薄。三種鏡片的鏡上淚膜50%以上均為Ⅳ級,是因鏡上淚膜非常之薄,大約100µm,并不表示脂質成分增多。

       

          BUT測定結果顯示,SCL隨戴鏡時間的延長,BUT顯著縮短,HCL戴鏡后BUT無明顯變化,亦說明SCL對淚膜的穩定性有一定的影響。其他研究也指出利用淚液鏡觀察,配戴SCL可有46%角膜表面淚膜自然破壞,而配戴HCL無角膜表面淚膜的自然破壞,但可能出現球結膜表面的淚膜自然破壞(6)。

       

          關于接觸鏡下的淚液循環,根據日本方面的研究(7~8),認為淚液交換率與CL的配適狀態密切相關。利用熒光染色,熒光光度計測定的結果,HCL良好平行配適狀態下的淚液交換率為25.6%∕分,幾乎等同于裸眼狀態(24.5%∕分),HCL基弧增加0.1mm,較平緩配適(flat)狀態下18.2%∕分,反之基弧減少0.1mm,較陡峭配適(steep)狀態下19.0%∕分左右,兩者與平行配適狀態比較,均有顯著性減少。車削加工的SCL平行配適狀態下淚液交換量16.5%∕分,flat狀態下12.8%,顯著減少,steep狀態下14.0%∕分,無明顯改變,而薄型大直徑模壓鏡片下只有10.2%∕分。分析上述結果,科學規范地驗配CL應不會對眼表淚液膜的質和量產生很大影響,相比之下,SCL長期配戴后可能有一定干擾作用。

       

          CL臨床上常規檢查觀察淚液膜的狀態,并以此調整、更換CL,調整戴鏡方法和時間是維護眼表健康的重要環節。

       

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